Hem För yrkesverksamma Hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården har en viktig roll i att upptäcka och uppmärksamma våldsutsatthet och ett ansvar för att se till att personer som har utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck får det stöd och den vård och behandling som de behöver.

Det gäller alla verksamheter inom hälso- och sjukvården, såsom primärvård, akutmottagningar, mödra- och barnavårdscentraler, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, elevhälsa och ungdomsmottagningar. Det innebär att rutiner och riktlinjer för det arbetet behöver fastställas inom alla verksamheter.

Läs mer om hälso- och sjukvårdens anmälningsskyldighet här.

Läs mer om hur hälso- och sjukvården kan arbeta mot könsstympning.

Hälso- och sjukvårdens ansvar

Hälso- och sjukvården har ansvar för att se till att personer som har utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck får det stöd samt den vård och behandling som de behöver. Detta omfattar även flickor och kvinnor som är könsstympade och har behov av vård av den anledningen.

Rätten till vård och behandling styrs av de generella regler som alltid gäller vid hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), [HSL], och patientsäkerhetslagen (2010:659), [PSL].

Regionen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom regionen. Det gäller även den som har skyddad folkbokföring enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481). och som stadigvarande vistas inom regionen.

Hälso- och sjukvården har en viktig roll i att upptäcka och uppmärksamma våldsutsatthet samt för att de som utsatts för våld erbjuds vård. Hälso- och sjukvården kan även hänvisa utsatta personer till stöd- och hjälpinsatser från andra aktörer, som till exempel socialtjänsten. Detta gäller alla verksamheter inom hälso- och sjukvården, bland annat primärvård, akutmottagningar, barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri, elevhälsan och ungdomsmottagningar. I och med det behöver våldsutsatthet definieras som ett ansvarsområde och rutiner och riktlinjer för det arbetet behöver fastställas inom alla verksamheter. Läs mer om hälso- och sjukvårdens ansvar i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (HSLF-FS 2022:39) och i den kompletterande handboken Våld i nära relationer – Handbok för socialtjänsten, hälso- och sjukvården och tandvården.

Anmälningsskyldigheten

Vid misstankar om att barn eller ungdomar under 18 år far illa är personal inom hälso- och sjukvården enligt socialtjänstlagen (14 kap. 1 § SoL) skyldiga att genast anmäla detta till socialtjänsten. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:39) ska ”(v)årdgivare fastställa rutiner för hur anmälningsskyldigheten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), [SoL] ska fullgöras vad gäller ett våldsutsatt barn eller ett barn som bevittnat våld”. Det är viktigt att det handlar om misstankar som ska anmälas till socialtjänsten. Misstankarna kan exempelvis handla om att ett barn utsätts för kränkningar och/eller våld, att ett barn riskerar att giftas bort eller att en flicka riskerar att bli könsstympad eller lider av konsekvenser av att vara könsstympad.

Samverkan

Det är viktigt att hälso- och sjukvården samverkar såväl internt för att samordna olika typer av hälso- och sjukvårdsinsatser till en våldsutsatt person, som externt med andra myndigheter och organisationer. Extern samverkan behövs både på övergripande och lokal nivå.

Hälso- och sjukvården har ansvar för att se till att personer som har utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck får det stöd och den vård och behandling som de behöver. Detta omfattar även flickor och kvinnor som är könsstympade och av den anledningen är i behov av vård. Rätten till vård och behandling styrs av de generella regler som alltid gäller vid hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), HSL , och patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Hälso- och sjukvården har en viktig roll i att upptäcka och uppmärksamma våldsutsatthet samt tillse att de som har utsatts för våld erbjuds vård. Hälso- och sjukvården kan även hänvisa utsatta personer till andra aktörer, exempelvis socialtjänsten.

Lagar som reglerar hälso- och sjukvårdens verksamhet

Verksamheten för hälso- och sjukvårdspersonal regleras av hälso- och sjukvårdslagen (2017:13), offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), föräldrabalken (1949:381), smittskyddslagen (2004:168), abortlagen (1974:595), patientjournallagen (1985:562) och patientlagen (2014:821).

Målet med patientlagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Bestämmelser om barns inflytande över sin vård infördes i lagen, vilket innebär att barn ska få möjlighet att uttrycka sin inställning till den aktuella vården eller behandlingen. Lagen fastslår att barns delaktighet ska underlättas. I patientlagen förtydligas vidare att patienten ska få information om bland annat sitt hälsotillstånd, vård och behandlingsmetoder och att denna information ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar.

Att uppmärksamma och upptäcka våldsutsatthet

En förutsättning för att våldsutsatta ska få den vård och det stöd de behöver är att utsattheten upptäcks. Att personal inom hälso- och sjukvården ställer frågor kring erfarenhet av våld kan underlätta för den våldsutsatta att berätta om sin situation.

Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och sjukvården bör fråga alla kvinnor som uppsöker psykiatrisk vård om erfarenhet av våld samt att ta upp frågan om våld i alla ärenden inom barn- och ungdomspsykiatrin. Undersökningar visar att psykisk ohälsa är vanligt hos barn som lever med våld i familjen och att barn och unga som blivit placerade på grund av att de utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck i hög utsträckning drabbas av bland annat psykisk ohälsa. För mer information, se Allmänna Barnhuset, Det är mitt liv! Om sambandet mellan barnmisshandel och att inte få välja sin framtida partner (2018), Allmänna Barnhuset, Multiutsatta barn. Om barn som utsatts för flera typer av barnmisshandel (2020).

Det har betydelse hur och under vilka omständigheter frågor kring erfarenheter av våld ställs. Några viktiga förutsättningar för att ställa sådana frågor är, enligt WHO, bland annat att verksamheten har en rutin för hur frågeproceduren går till, att personalen ställer frågan i en för patienten/klienten trygg miljö och att personalen inger förtroende.

De utsattas behov och hälso- och sjukvårdens åtgärder

Barn under 18 år som är eller har varit utsatta för hedersrelaterat våld kan behöva hjälp från hälso- och sjukvården utan att deras vårdnadshavare känner till eller godkänner det. Detta eftersom barnen kan utsätta sig för en risk om de söker hjälp och berättar om sin situation.

Bland barn och unga som blivit placerade på grund av utsatthet för hedersrelaterat våld och förtryck förekommer det i hög utsträckning psykisk och fysisk ohälsa, självskadebeteende, självmordstankar och självmordsförsök. Många som har utsatts är traumatiserade och behöver därför insatser från hälso- och sjukvården.

Det förekommer att flickor och kvinnor söker hjälp inom hälso- och sjukvården på grund av att de är rädda att det ska upptäckas att de har haft sex före äktenskapet. Socialstyrelsen för fram att det enligt rådande evidens inte är möjligt att medicinskt fastställa om en kvinna någon gång har eller aldrig har haft samlag. De slår också fast att såväl oskuldskontroller som utfärdande av intyg rörande detsamma inte är förenligt med svensk lag. Detta gäller oavsett om kvinnan frivilligt önskar genomgå en sådan undersökning eller om den utförs mot hennes vilja.

Flickor och kvinnor som är könsstympade

När det gäller flickor och kvinnor som har behov av vård och stöd på grund av att de är könsstympade har Socialstyrelsen tagit fram en webbutbildning med fokus på bemötandet av denna målgrupp.

Läs mer om könsstympning av flickor och kvinnor här. Du kan också klicka här för att hitta mer information om Socialstyrelsens material för arbetet mot könsstympning av flickor och kvinnor.

Akuta åtgärder

När någon som har utsatts för våld söker hjälp inom hälso- och sjukvården kan det vara aktuellt med akut undersökning och behandling. Den utsatta kan ha behov av olika typer av medicinsk behandling och/eller av psykosociala insatser som exempelvis krisbearbetning. En undersökning av den utsatta kan också ligga till grund för ett rättsintyg, vilket i sin tur kan vara en del i en förundersökning inför ett åtal.

Den som har varit eller är utsatt för hedersrelaterat våld kan också behöva få information om olika typer av stöd och hjälp från exempelvis socialtjänsten eller information om hur hon eller han kan göra en polisanmälan. Om det rör sig om ett barn ska en orosanmälan göras till socialtjänsten.

Åtgärder på längre sikt

Det finns ofta stora behov av insatser på grund av psykisk ohälsa bland de som har varit utsatta för hedersrelaterat våld. För många behövs ett sådant stöd under lång tid. Psykosociala insatser som till exempel stödsamtal eller psykoterapi kan på lång sikt göra det lättare att bearbeta skuld- och skamkänslor, att stärka självförtroendet och bidra till att ge personen möjlighet att ta kontroll över sitt eget liv.

Många blir traumatiserade av att ha varit utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck och kan drabbas av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD.

Ungdomsmottagningar och elevhälsan

Personal på ungdomsmottagningar och inom elevhälsa har en viktig roll både i att uppmärksamma barn och unga som är utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck och i att ge stöd.

Liksom för all annan hälso- och sjukvårdspersonal (och andra personalgrupper) gäller anmälningsskyldigheten till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn eller en ungdom under 18 år far illa. Det är viktigt att signalera att det finns kunskap och medvetenhet om frågor som rör hedersrelaterat våld och förtryck – och att förmedla att det finns hjälp och stöd att få. Detta kan bland annat göras genom informationsmaterial eller genom att ta upp frågan i uppsökande verksamhet.

Ungdomsmottagningar

Ungdomsmottagningen/Ungdomshälsan (UM/UH) har en helhetssyn på ungdomar där kroppslig, psykisk och social utveckling ingår. Helhetssynen innebär att man möter, försöker förstå, stärker samt erbjuder insatser till ungdomar i identitetsutveckling mot bakgrund av det sociala och kulturella sammanhang de ingår i.

UM/UH tar emot ungdomar oavsett sexualitet, könsidentitet, genusuttryck, livsvillkor och etnisk, kulturell eller religiös bakgrund. Nedre åldersgräns är 12-13 år, medan den övre åldersgränsen anpassas till de lokala behoven och ligger vanligtvis mellan 23 och 25 år. Det övergripande målet för verksamheten är att främja fysisk, psykisk och sexuell hälsa. Verksamheten ska utgå från ungdomarnas situation och initiativ och med respekt för deras utveckling. Frivillighet är en bärande princip i verksamheten och det är i huvudsak ungdomarna själva som söker sig till mottagningarna.

För många ungdomar är UM/UH den första plats där de söker hjälp på egen hand, utan föräldrars vetskap. UM/UH har en viktig roll för ungdomar i allmänhet och i synnerhet för dem vars utveckling hindras av olika svårigheter.

För en del ungdomar är det känsligt och svårt att ta kontakt med UM/UH och det första mötet kan bli avgörande för om den unga kommer att fortsätta besöka mottagningen. Detta gäller även de flickor som utsatts för könsstympning. Flickor som utsatts för könsstympning kan också vara utsatta för andra typer av hedersrelaterat våld och förtryck. UM/UH är bland annat förknippat med preventivmedel och sex, och det kan innebära en stor risk för en flicka som lever med starka hedersrelaterade normer och begränsningar att bli sedd på eller i direkt anslutning till mottagningen. Detta eftersom frågor kring sex m.m. är tabu och det skulle kunna leda till ifrågasättande av hennes oskuld och heder. Om besöket sker på icke tidsbeställd mottagning har flickan själv beslutat sig för att hon kan besöka mottagningen, men då behöver frågan ställas om hur hon vill ha det vid återbesök.

Om flickan exempelvis söker vård för besvär i samband med menstruation och vid urinering, urinvägsinfektioner, besvär med klåda, allmän oro och ångest, återkommande påträngande minnesbilder:

Informera om tystnadsplikten (enligt offentlighets- och sekretesslagen) och anmälningsplikten till socialtjänsten (enligt socialtjänstlagen).
Fråga initialt den unga om föräldrar är informerade om hennes besök på mottagningen och om kontakt från vårdens sida med förälder är önskad eller inte.
Om den unga är under 18 år ska information ges redan i början av kontakten om UM/UH:s starkare sekretess gentemot föräldrar för ungdomar över 15 år. Om den unga är under 15 år kan socialtjänsten behöva kontaktas. Vid vissa insatser i dessa ärenden, när den unga är under 18 år, kan socialtjänsten behöva kontaktas för att träda in i vårdnadshavarens ställe.
Fråga om positiva relationer och om det finns någon i familjen/släkten som har förståelse för hennes situation och som skulle kunna vara ett positivt stöd.

Besöket på UM/UH kan behöva ske på skoltid, om den unga inte förfogar över sin egen tid och är bevakad av familjen. Om en flicka under 18 år besöker UM/UH på skoltid så behöver man tillsammans diskutera hur frånvaro från skolan rapporteras. Kanske får föräldrarna ett SMS direkt när eleven saknas i skolan och hon kommer då att behöva förklara sig för föräldrarna. UM/UH behöver ta kontakt med personal på skolan för att undvika detta.

Oskuldskontroller och oskuldsintyg

Till UM/UH kan det bland annat komma ungdomar som har relationer som de vet att föräldrarna (och släkten) inte skulle acceptera eller tolerera. De kan vara oroliga eller rädda för vad som skulle hända om någon får vetskap om relationen. Om det upptäcks att en flicka har en pojkvän som inte accepteras eller om det finns ett rykte om att hon har en pojkvän, kan en akut situation uppstå där hon riskerar att fara illa. Att flickor/unga kvinnor eller pojkar/unga män kommer till ungdomsmottagningen kan också bero på att de är oroliga för att de ska eller riskerar att giftas bort mot sin vilja och inte ser hur de ska kunna undvika det. Det kan också komma flickor och unga kvinnor som söker hjälp för att de vill ha ett ”oskuldsintyg” eller för att de vill göra en hymenoperation. Oskuldskontroller är ett övergrepp mot flickor och unga kvinnor och är förbjudet.

En viktig del i ungdomsmottagningarnas kontakt med flickor och unga kvinnor är att förmedla kunskap om kroppen och om sexualitet. Det krävs gott om tid och förberedelse, inte minst inför en eventuell gynekologisk undersökning, eftersom en del flickor och unga kvinnor kan känna skamkänslor och främlingskap inför sitt kön.

Eftersom något annat än heterosexualitet är otänkbart i sammanhang som präglas av hedersrelaterade normer kan ungdomar som är homosexuella, bisexuella eller transpersoner vara särskilt utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck. De kan dessutom ha starka skuld- och/eller skamkänslor över sin sexualitet.

Det är viktigt att tänka på att en del ungdomar inte vill riskera att bli sedda på ungdomsmottagningen. Ett sätt att lösa detta kan vara att ungdomsmottagningens personal vid vissa tider tar emot besök i skolans lokaler.

Utåtriktat arbete

Ungdomsmottagningarnas utåtriktade arbete är viktigt för att nå ungdomar som inte själva söker sig till mottagningarna. Detta arbete kan till exempel handla om att ta emot studiebesök av skolklasser och att besöka skolor för att informera om verksamheten. De kan då prata generellt om attityder och värderingar, men också om mer specifika frågor som exempelvis sexuell läggning och föreställningarna om den så kallade mödomshinnan.

Elevhälsan

Elevhälsan har, liksom ungdomsmottagningarna, en viktig roll i att uppmärksamma utsatta barn och unga. Elever som är utsatta för hedersrelaterat våld kan uppvisa allmänna symtom, bland annat koncentrationssvårigheter, psykosomatiska problem, uppgivenhet och självmordstankar. Frånvaro från vissa ämnen eller lektioner som exempelvis musik, idrott och sexualundervisning kan vara tecken på att någon är begränsad på grund av hedersnormer, men behöver naturligtvis inte vara det. I en handbok från Länsstyrelsen Östergötland för bland annat skolan beskrivs fyra olika typer av situationer som rör omyndiga respektive myndiga elever som antingen är utsatta för brott eller är i riskzonen för att utsättas för det. Dessa beskrivningar kan vara till stöd för personal inom skolan, inklusive elevhälsan. Läs mer här.

Barn och ungdomar som patienter inom hälso- och sjukvården

Föräldrabalken [FB] och barnkonventionen anger att barnets egna åsikter ska tillmätas större betydelse i takt med stigande ålder och mognad. Hälso- och sjukvårdslagstiftning ska tillämpas parallellt med föräldrabalkens bestämmelser om vårdnadshavarens ansvar och barnets växande autonomi när vårdåtgärder för barn aktualiseras.

Mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagstiftningens generella krav på samråd med patienten och respekt för självbestämmande, anses barn och ungdomar i Sverige själva vara kompetenta att ta ställning till frågor rörande vård och behandling när de uppnått tillräcklig mognad för att göra detta. Det är hälso- och sjukvårdspersonal som i första hand får bedöma om den enskilde, minderåriga patienten kan anses ha den mognad som krävs för att ta ställning till den aktuella vårdfrågan. Krav på ålder och mognad varierar utifrån frågans art och komplexitet, vilket alltså innebär att olika mognadskrav krävs.

Personal måste bedöma om den unge uppnått en tillräcklig mognad för att förstå innebörden av ett visst beslut och kan överblicka beslutskonsekvenser. Självbestämmanderätten hänger samman med barnets mognad i relation till det aktuella beslutets svårighet och betydelse. Intentionen är att mogenheten bedöms individuellt och är den faktor som styr, och att det inte är den stigande åldern som väger tyngst i bedömningen. Hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att sakligt, relevant, ålders- och utvecklingsadekvat informera patienten om den vård som ska ges och det ska kunna ligga till grund för att personen ska kunna ta ställning till vården.

Barn som är i behov av vård måste ges rätten till adekvata insatser.
I de fall barnet har uppnått egen mognad enligt ovan, ska vården möjliggöras utan krav på tillåtelse från vårdnadshavare.
I de fall barnet inte vågar informera vårdnadshavare, men är i behov av adekvat vårdinsats och inte uppnått tillräcklig mognad för att få vård på egen hand, är det viktigt att involvera socialtjänsten.

Traumabehandling

Personer som har erfarenheter av svåra livshändelser kan vara traumatiserade och agera annorlunda jämfört med andra ungdomar, vilket vi bör vara uppmärksamma på. Det vanliga är att traumabehandling genom terapi inte påbörjas förrän det finns ett stort mått av trygghet hos den traumatiserade.

Det behöver även finnas hjälp i form av ett stödjande nätverk runt personen under behandlingsarbetet, eftersom behandlingen kan vara mödosam och påfrestande. Ungdomar utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck kanske aldrig kommer att uppnå önskvärd grad av trygghet för att påbörja traumabehandling, utifrån att de kan ha lämnat sin familj, är utsatta för hot och tvingas leva under skydd. Behandling för att uppnå ett förbättrat psykiskt mående kan med försiktighet ändå påbörjas, när individen är någorlunda trygg. Timingen för behandlingsstart är dock viktig och en gedigen bedömning av när det är lämpligt bör ske.

Risken för självdestruktivitet och/eller impulsivt beteende behöver noggrant värderas innan behandlingen startar. I detta ingår bedömning av suicidrisk och tidigare benägenhet för suicidförsök. Om flickan flyttat från sin familj och lever gömd, behöver annat nätverk från skola, socialtjänst, boendestöd etc. mobiliseras som stöd under behandlingens gång.

Särskild journalföring m.m.

Press, hot, våld och även stark fysisk smärta kan ge stora effekter på den utsattas mentala tillstånd.

Om det föreligger en stark hotbild kan annat nummer än personnumret användas vid journalföring i vissa journalsystem, som skydd för den utsatta. Om datoriserat journalsystem används ska högsta möjliga sekretess användas. Förälder kan begära journalkopia rörande sina barn och för myndiga kan tvång och hot innebära att den utsatta tvingas begära ut kopia på sin journal på annans uppdrag.

Om elektronisk remiss skickas till annan verksamhet angående en ungdom som sökt UM/UH så bör den sekretessklassas. Vid remiss eller hjälp med tidbokning på barnklinik eller kvinnoklinik skickas vanligtvis ett automatiskt kallelsebrev till hemadressen. Om den ena eller båda föräldrarna inte är informerad om barnets kontakt med vården måste information till berörda lämnas om att inga brev kan skickas hem.

Vid eventuell medicinering, kan användning av e-recept vara olämpligt ur skyddssynpunkt. Om den unga är under 18 år har förälder tillgång till medicinlista på apoteket. Observera även att utsatta över 18 år kan ha tvingats att skriva fullmakt till förälder/anhörig som ett led i kontrollutövning. Skriv vid behov därför pappersrecept. Här kan även annat nummer än personnummer användas. Kontakta ett apotek där inga familjemedlemmar är kunder och som inte ligger i anslutning till familjens bostadsområde. Det är viktigt att ha ett säkerhetstänkande under hela vårdprocessen.

Förebyggande arbete

För att arbeta förebyggande och stödjande krävs samverkan mellan olika enheter inom hälso- och sjukvården, men också externt med socialtjänst, skola, förskola samt polisen.

Yrkesverksamma bör ha ett helhetsperspektiv på frågan om könsstympning av flickor och kvinnor. Det är viktigt att personal inom hälso- och sjukvården är trygga i anmälningsförfarandet vid misstanke om att barn far illa och att de har kännedom om de skadliga hälsokonsekvenserna av könsstympning av flickor och kvinnor.

Yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården behöver ha kunskap om konsekvenserna av könsstympning för att kunna hjälpa med till exempel psykologiskt stöd, medicinsk behandling, omvårdnad och uppföljning av alla insatser. Givetvis är det också viktigt att ha kunskap och ett professionellt förhållningssätt för att kunna och våga uppmärksamma de flickor som riskerar att bli könsstympade. I det förebyggande arbetet är det viktigt att känna till faktorer som kan öka en flickas eller kvinnas risk för att utsättas för könsstympning.

Personal inom hälso- och sjukvården behöver arbeta aktivt med frågan om könsstympning, och inte undvika den till exempel för att det kan upplevas svårt att prata om.

Man pratar ofta om vikten av ett professionellt förhållningssätt. Ett professionellt förhållningssätt bygger på en öppenhet, med insikt om begränsningar i den egna kunskapen. Ett professionellt bemötande bygger också på säkrandet av den andres värdighet och garanterande av det egna professionella lyssnandet. l frågan om könsstympning av flickor och kvinnor måste man också våga kommunicera kring ett tabubelagt ämne.

Konkreta tips på förebyggande arbete mot könsstympning:

Informera om konsekvenserna av könsstympning av flickor och kvinnor. Informationen kan ingå i mer allmän information om kroppens anatomi och fysiologi.
Fråga om flickan/dottern/kvinnan är könsstympad eller försök ta reda på om det finns risk att en flicka kan bli könsstympad. Detta kan göras vid rutinmässiga patientsamtal vid till exempel mödravårdscentralen, barnavårdscentralen eller gynekologisk mottagning samt i samband med vaccinationer inför längre utlandsbesök.
Fråga vårdnadshavare om de känner till lagen mot könsstympning. Om inte så informera om den. Information om lagstiftningen kan verka förebyggande. Om man vet att lagen finns kanske det kan medföra att man avstår från att könsstympa sin dotter.
Hälso- och sjukvårdspersonal bör, om kvinnan eller flickan redan är könsstympad, fråga om det finns andra kvinnliga familjemedlemmar som exempelvis systrar, och om de vet var de kan få hjälp om någon pressar eller försöker påverka dem att könsstympa yngre flickor som ännu inte är utsatta.
Vid oro för att könsstympning av en flicka kan komma att ske är det viktigt att anmäla i tid.

Tidsaspekten

Utifrån att könsstympning är ett område som ofta är tabu och inte talas om i familjer där det förekommer, så kan den drabbade behöva tid på sig för att öppna upp kring sina frågor och önskemål. Man behöver därför vara frikostig med bokade tider. Var uppmärksam på reaktioner hos flickan/kvinnan eftersom undvikande att tala om könsstympningen kan bero på att detta väcker smärtsamma minnen av olika slag. Sådana minnen kan även utlösa obehagliga känslor och kroppsliga reaktioner.

Om flickan/kvinnan på grund av att hon har varit eller är kontrollerad och begränsad, inte är van vid att fatta självständiga beslut och bestämma över sig själv behöver man ha förståelse för att det kan ta tid för henne att göra egna ställningstaganden.

Tillitsproblem till vuxna kan ha utvecklats efter könsstympningen eftersom det vanligtvis är en vuxen anknytningsperson som bestämt att övergreppet skulle ske. Bristande tillit överförs lätt till andra vuxna, till exempel hälso- och sjukvårdspersonal. Detta kan ändras över tid när en person visat sig pålitlig i flickans ögon.

Vid besök av flickor och kvinnor, ta upp en diskussion kring fenomenet könsstympning i allmänhet och hur hon vill göra med sina egna barn i framtiden.

Praktiska tips vid besök av flicka eller ung kvinna:

Förklara för flickan eller den unga kvinnan att du förstår att det är kan vara svårt att tala om, och att hon kan ha varit ensam med sin upplevelse under lång tid.
Använd ett icke-akademiskt språk och gärna de ord flickan själv använder, om detta känns bekvämt. Om det inte känns bekvämt förklara varför för henne och använde sedan det språk/de termer du föredrar, men anpassade till den unga.
Kom ihåg att flickan kanske inte ens är medveten om att hon utsatts för könsstympning. Hennes sätt att fungera såväl kroppsligt som psykologiskt till följd av könsstympningen är hennes verklighet och hon kanske inte känner till något annat.
Var varsam i kontakten och med det förtroende som flickan/kvinnan har gett.
Fråga vad flickan vill ha hjälp med. Om hon har svårt att sätta ord på det, fråga om hur hennes situation är gällande till exempel smärta, mensproblem, svårigheter att kissa o.s.v.
Beskriv vilken hjälp UM/UH kan ge och annan hjälp som finns att få, såsom t.ex. öppningsoperation.
Be om tillåtelse att fråga om själva händelsen och poängtera att denna upplevelse är privat och att hon inte måste berätta om det om hon inte vill.
Om flickan eller den unga kvinnan vill berätta, fråga om ålder vid könsstympningen, om hon minns detta och hur det gick till.
Fråga om hon själv vet hur hennes könsstympning är utförd. En del flickor känner till hur deras kroppar ser ut och andra inte.
Det är viktigt att inte ändra, ifrågasätta, bedöma eller döma individens upplevelser och minnen.
Erbjud kontakt med kurator eller psykolog om den unga uttrycker eller bedöms ha behov av samtal kring sin situation, sitt psykiska mående och/eller att bearbeta upplevelsen.

Om det i samtal kommer fram att yngre systrar riskerar att utsättas för könsstympning är personal vid UM/UH, liksom all annan hälso- och sjukvårdspersonal, skyldig att anmäla till socialtjänsten. Om det framkommer att könsstympning utförts efter att familjen/flickan fått anknytning till Sverige, ska likaså anmälan till socialtjänst och polis göras.

Gynekologiska undersökningar

Det är viktigt att som personal behålla sitt professionella förhållningssätt och att ta upp egna eventuella känslor som väcks med arbetskamrater eller i handledning, inte med flickan/kvinnan.

I undersökningsrummet bör antalet närvarande begränsas till de som är oumbärliga för att utföra arbetet. På ungdomsmottagning/ungdomshälsa är detta oftast enbart barnmorska eller gynekolog. Om flera personer ska delta ska alla ha haft en tidigare kontakt med flickan/kvinnan och det är hon som bestämmer vilka som ska delta. Att betrakta detta som en lärosituation för personal är inte lämpligt och skulle av den drabbade kunna uppfattas som konfronterande och stigmatiserande.

Erbjud gynekologisk undersökning vid besök eller vid återbesök. Beskriv hur undersökningen går till. Kom ihåg att flickan eller kvinnan kan vara rädd att lägga sig i den gynekologiska stolen och att det kan vara re-traumatiserande eftersom det kan påminna om själva könsstympningstillfället. Gör en bedömning om det är aktuellt med gynekologisk undersökning vid det första besöket eller vid nästa. Undersökningen blir en första bedömning av konsekvenserna av könsstympningen och behovet av fortsatt medicinskt omhändertagande, varför även noggrann dokumentation behövs. Tänk även på att hon kan vara i behov av psykosociala insatser, inte enbart medicinska åtgärder.

Praktiska tips inför den gynekologiska undersökningen:

Be flickan eller kvinnan bestämma om hon vill bli undersökt.
Om hon vill det, beskriv innan ni börjar hur en undersökning går till.
Ge information och försäkra henne om att det är hon som bestämmer och när som helst kan avbryta undersökningen.
Ge henne möjlighet att klä av sig enskilt i lugn och ro.
Håll ögonkontakt så mycket som möjligt under undersökningen och berätta även vad som syns.
Ge information på ett ”icke-akademiskt språk” och förstärk det positiva.
Erbjud att ni tittar tillsammans genom att använda spegel eller om hon vill se en bild som liknar motsvarande könsstympningsform som hon har.
Fråga efter undersökningen om hon vill se bild av icke könsstympat underliv
Fråga om samlag är möjligt att genomföra. Om så inte är fallet, ge information om möjlighet till medicinsk behandling inklusive möjlig operation för att öppna upp det som sytts ihop.

Vissa flickor/kvinnor vill bara veta hur det ”är” i hennes kropp och inte något mera. Andra önskar gå hem och fundera över hur de vill gå vidare och/eller tala med förälder, partner eller annan anhörig.

Medföljande vid besök

Om den unga kommer för undersökning tillsammans med förälder eller annan anhörig, som stöd eller på förälders/anhörigs initiativ, ska hon enskilt, helst i enrum, tillfrågas om hur hon ställer sig till att ha med någon annan vid besöket.

Om det finns önskemål från en anhörigs sida om att närvara vid den kroppsliga undersökningen, är det viktigt att försäkra sig om att den vuxne som vill närvara utgör ett stöd för flickan. I de fall flickan uttrycker att undersökningen av henne ska göras enskilt kan man hänvisa till hälso- och sjukvårdens etiska riktlinjer om att inte göra undersökning i närvaro av annan än patienten själv.

Även en partner till en könsstympad flicka eller kvinna kan ha många frågor kring könsstympning:

Lämna anatomisk information om könsstympning och möjliga fysiska och psykiska konsekvenser av detta.
Lämna information om svensk lagstiftning och möjligheten att få hjälp.
Beskriv att det är omöjligt att innan kroppsundersökning veta om någon är könsstympad, men att en hög andel flickor från vissa länder utsätts.
Beskriv även att kroppen är privat och att de flesta inte talar om det som har hänt.

Om flickan eller partnern har frågor av sexuell art, berätta att könsstympningen kan ha medfört skador som gör att sexuell samvaro är smärtsam. Beskriv även hur hela kroppen och inte enbart könet är känslig för sexuell njutning och att det är extra viktigt att fokusera på/beröra hela kroppen och andra erogena zoner om klitoris är skadad.

Poängtera att sex inte ska göra ont och det är väldigt viktig att avbryta vid rädsla för smärta och vid smärta. Kanske behövs en operation för att öppna upp det som sytts ihop vid könsstympningen och att såret är läkt innan det är möjligt att genomföra penetrerande/omslutande sex. En öppningsoperation besparar båda parter onödigt lidande.

Det är viktigt att informera om att det är möjligt att bli gravid även innan en ev. öppningsoperation.

Erbjud paret att komma på ytterligare besök för att diskutera ovanstående.

Öppningsoperation

Flickor och kvinnor som är hopsydda/infibulerade (könsstympning typ III enligt WHO) kan bli öppnade genom en relativt enkel öppningsoperation (så kallad defibulation). Efter operationen kan mensblod och urin lättare passera och tidigare smärtor kan upphöra, samt att det blir möjligt att genomföra penetrerande/omslutande samlag. En öppningsoperation besparar den utsatta onödigt lidande.

Flickor/kvinnor kan exempelvis ha upprepade urinvägsinfektioner där man kan misstänka att urinflödet och blåstömningen är påverkade. Urinflödesmätning är en undersökning som kan ge en bild av i vilken omfattning infibulationen påverkar blåstömningen. Vid infibulation kan urin även samlas ovan ärret som täcker vulva. Urinen rinner ut efterhand och kan orsaka att underkläderna blir våta, vilket kan få både psykiska och sociala konsekvenser för den drabbade.

Läkare med kunskap kring att ta hand om könsstympade flickor/kvinnor, till exempel kirurg eller gynekolog, kan genomföra operationen efter hänvisning från t ex sjuksköterska på elevhälsan eller personal vid ungdomsmottagningen. Rekommendationen är att operationen utförs under narkos.

Erbjud vid behov flickan/kvinnan en samtalskontakt som förberedelse inför operation. Om det känns adekvat kan tjejen/kvinnan vid detta besök eller vid återbesök erbjudas att diskutera sexualitet, sexdebut, sexuell njutning, sexuell tillfredsställelse, graviditet, förlossning etc.

Upplysning och information om att möjligheten till öppningsoperation finns är viktig. Under arbetet mot könsstympning har det framkommit att ungdomar i Sverige lider av sina besvär i tysthet, ovisshet och rädsla. De har inte känt till möjligheten att bli ”öppnade” och de har varit och är rädda att berätta om sina besvär för föräldrarna.

Rekonstruktionsoperation

Annan medicinsk behandling som finns tillgänglig är rekonstruktion av klitoris. Det man gör kirurgiskt är att mobilisera klitorisstumpen och syr in den på ett anatomiskt korrekt ställe. Därefter försöker man skapa förhudsliknande veck vid klitoris.

Psykosocialt omhändertagande vid könsstympning

En förutsättning för ett psykosocialt omhändertagande är att få till stånd en förtroendefull relation, som grund för samtalskontakt.

Att flickan eller den unga kvinnan får ett empatiskt samt ålders- och utvecklingsmässigt adekvat bemötande är en mycket viktig grund för den fortsatta kontakten. Även ett aktivt lyssnande samt att hon blir bekräftad i sina upplevelser är grundläggande.

Gör en bedömning av flickans/kvinnans psykiska mående, uttryck för psykisk ohälsa, hur hon i stort fungerar samt hennes behov.
Vid behov av traumabehandling, remittera till specialutbildad personal vid till exempel UM/UH, barnpsykiatri, vuxenpsykiatri eller traumacenter.
Arbeta även med det som eventuellt väcks hos flickan eller kvinnan utifrån den fysiska behandlingen.
Om det finns ett behov hos flickan/kvinnan, ge stöd i att informera t.ex. partner, förälder, skola eller arbetsplats om hur konsekvenserna av könsstympningen har påverkat henne, för att skapa förståelse för hennes situation, problematik och mående.
Informera om möjligheten för en myndig kvinna att vid behov söka ytterligare stöd hos socialtjänsten. När det gäller barn som far illa, gäller rådande lagstiftning om anmälningsskyldighet vid oro för barn som far illa eller riskerar att fara illa.

Helhetssyn och tvärprofessionell samverkan i en tydlig vårdkedja kan vara avgörande för ett bra psykosocialt omhändertagande och god uppföljning. Flickan eller kvinnan kan behöva allt ifrån någon som lyssnar, till hjälp med smärtstillande läkemedel på grund av kraftig mensvärk och information om vilka möjligheter som finns till vidare medicinsk behandling. Flickan eller den unga kvinnan som t ex söker upp skolsköterskan kan behöva hänvisas till kurator eller psykolog med specialutbildning, för hjälp att bearbeta den traumatiska händelsen.